Indikationen

• Dysphagie bei Ösophagusstenosen, z.B. bei
• Hypopharynx-Karzinom
• Larynx-Karzinom
• Ösophagus-Karzinom

 Video

 Muster Op-Bericht

 Patienten-Information

aus: Bildatlas der Patientenaufklärung, Spitta-Verlag

 Arzt-Information  

aus: Bildatlas der Patientenaufklärung, Spitta-Verlag

 Literatur 1

 Literatur 2

 Literatur 3

Trokare

  10 mm Trokar

  5 mm Trokar

  Gastrostomie-Inzision

Instrumente

• Grundsieb
• 5 mm HOPKINS-Optik 30°
• Foley-Katheter 24 Ch
• Peel-Away-Set 26 Ch (Cook C-Pli 26.0)
• Bildwandler
• 50 ml Gastrographin + 50 ml Ringerlösung
• 20 ml Carbostesin 0,25%

Nahtmaterialien

• LeukoStrips
• Monocryl 3/0 (Y 442)
• Vicryl 0 2xJ ("Angelhakennaht", MIC 518) - alternativ:
• Vicryl 0 UR6 (V 603)
• Vicryl 2/0 SH Plus  (V 243)

Vorbereitung, Setup:

Die Lagerung erfolgt in Rückenlage mit abgeknicktem Rückenteil auf dem normalen Röntgenoperationstisch. Der rechte Arm wird ausgelagert. Vom Anästhesisten wird eine leichte Hyperlordose-Lagerung, soweit möglich, durchgeführt. Der Operateur steht auf der rechten Seite, der kameraführende Assistent zwischen den Beinen, der erste Assistent auf der linken Seite des Patienten. Der Haupt-Monitor und die Insufflationsanlage stehen auf der linken kopfseitigen Seite des Patienten. Die Operationsschwester steht rechts zwischen kameraführenden Assistenten und dem Operateur. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe ist nur bei besonderer Indikation erforderlich.

Operationsablauf

Zunächst subumbilicaler Zugang zum Abdomen durch offene Laparoskopie, anschliessend unter laparoskopischer Kontrolle Einbringen des 5 mm Arbeitstrokars im Bereich des linken Unterbauchs, etwa am linken Lanz´schen Punkt. Danach Wechseln der Optik in diesen Trokar, dadurch wird der Magen gut einsehbar. Einbringen eines 5 mm Stahltrokars im Bereich des rechten Epigastriums. Dieser wird unter Sicht unmittelbar auf der rechten Seite angrenzend an den Rand des Lig. teres hepatis gesetzt, um damit ein Aufladen des Lig. teres hepatis durch den Trokar zu ermöglichen. Nun werden eine 5 mm Johan-Fasszange und der Nadelhalter in einer Reduzierhülse mit eingespannntem resorbierbarem Faden der Stärke 2/0 in das Abdomen eingebracht und die Magenvorderwand dargestellt. Die erste Haltenaht erfolgt in der Mitte der kleinen Kurvatur. Wichtig ist hier ein satter Vollwandstich, um ein späteres Ausreissen der Haltefäden zu verhindern. Nach der Naht werden im linken Epigastrium, etwa in der Medioclavicularlinie und 2 QF distal des Rippenbogens, 3 StichInzisionen gemacht. Durch die erste StichInzision wird dann mit der Ahle der nadeltragende Fadenanteil gefasst und nach extraabdominal gezogen. Analog wird mit dem anderen Fadenende verfahren, wobei auf Faszienebene eine andere Einstichebene für die Ahle gewählt wird. Die zweite Naht wird an der grossen Kurvatur gelegt, die dritte Naht erfolgt in Korpusmitte, beide Nähte werden analog der ersten Naht durch die entsprechenden StichInzisionen nach extrakorporal geführt und mit Kocherklemmen gefasst.

Nun erfolgt eine 1-1,5 cm lange Stichinzision (mit Durchtrennung der Faszienebene) im Zentrum des Dreiecks, das durch die drei Fäden im linken Epigastrium gebildet wird (Abb. 1). Hier erfolgt nun die Punktion des Magens, der jetzt zeltartig an den Haltefäden aufgespannt ist. Die drei Haltefäden erlauben hier eine optimale Einstellung des Einstichfeldes. Die Stichrichtung muss streng rechtwinklig zur Magenwand im Zentrum des Dreiecks auf Magenebene erfolgen. Nach Magenpunktion wird der Seldingerdrahtes  durch die Kanüle in den Magen vorgeschoben.   

Abb. 1: Magenpunktion

Abb. 2: Schleusen-Einbringung

Abb. 3: 3-Punkt-Gastropexie

Die Kanüle wird entfernt und die Peel-away-Schleuse über den Draht mit drehenden Bewegungen unter laparoskopischer Kontrolle und Manipulation der drei Haltefäden in den Magen eingebracht (Abb. 2). Durch Wackelbewegungen kann hier die intragastrale Lage kontrolliert werden. Der zentrale Dorn der Schleuse wird mit dem Draht entfernt und über die verbleibende Peel-away-Schleusenhülse ein Blasenkatheter (Rüsch, Foley-Katheter, 24 CH) in den Magen geschoben und dort mit 8 ml Ringerlösung geblockt. Der geblockte Katheter zieht dann unter sukzessivem Senken des intraperitonealen Druckes auf ca. 5-7 mm Hg die Magenvorderwand an die vordere Bauchwand. Die Haltefäden werden unter Spannung geknotet (Abb. 3), die Knoten werden subcutan versenkt. Bei Bedarf wird eine Hautadaptationsnaht am Stoma gesetzt. Eine Fixierungsnaht des Katheter wird nicht durchgeführt. Vor Entfernen der Trokare wird zur Lage- und Dichtigkeitskontrolle eine Durchleuchtung mit Gastrographin obligat durchgeführt. Abschliessend Entfernen der Trokare, Infiltration von Scandicain 1% an den Trokareintrittstellen, Fasziennaht am Nabel, Haunähte. Wichtig ist das Verbinden des Gastrostoma-Katheters über ein „Hypomochlion“ (Verbandsrolle). Die enterale Ernährung über das Gastrostoma erfolgt ab dem 1. postoperativen Tag. Die Patieten werden darin unterwiesen, auch passierte Normalkost über das Stoma zuzuführen. Nach 14 Tagen erfolgt ambulant das Einsetzen eines Gastrostomie-Ventilknopfes ("Button").

 Abb. 4:

Verband über "Hypomochlion"

Abb .5:

Button (schematisch)

 Abb. 6:

Button in situ

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